8批國家藥品和耗材集中帶量采購，234種藥品進(jìn)入集采大降價，心臟支架平均降幅93%，人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)平均降價82%，國家組織集采累計降低藥品耗材負(fù)擔(dān)超2700億元……國家醫(yī)保局成立后開展的集中帶量采購，給14億人民群眾帶來了真真切切的獲得感。

小小的一粒藥、一針劑、一耗材，牽動著患者、企業(yè)、醫(yī)院三方。每一個故事的背后，都充滿著改革的期許和生命的重托。

患者篇

一本對號越來越多的日歷

有這么一本特殊的日歷，翻開看去，上面畫滿了叉號和對號，這是來自廣西的69歲孫阿姨的心情日記。

故事還要從2020年說起。一直在農(nóng)村老家務(wù)農(nóng)、帶孫子的孫阿姨生活平淡而幸福。五一前后，老人開始劇烈咳嗽，大半年未見好轉(zhuǎn)，甚至伴有骨痛、大便出血等癥狀。輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院，孫阿姨最終被確診患有多發(fā)性骨髓瘤。

這是一種惡性漿細(xì)胞病，化療是首選方案，但費用高昂。醫(yī)生算了一筆賬：一個療程的費用大約在兩萬元，治療需要12個療程；單是推薦使用的硼替佐米注射劑，一支就要1518.13元，一個療程需要使用四次，一次兩支，僅此項藥費一個療程就需1.2萬元，整個治療下來要花掉近15萬元。

對于沒有固定收入的孫阿姨來說，簡直就是得了一個燒錢的病。她的兒子在家務(wù)農(nóng)，還要養(yǎng)育三個孩子，掏出一萬塊錢后再也拿不出多余的錢給母親治病；女兒雖有一份穩(wěn)定工作，但也無力支撐長期的治療費用。盡管如此，孩子們都堅定地表示：就算賣房也要給母親治病。

就這樣，孫阿姨的化療之路開始了。文化水平不高、不會用手機的她，每天都在數(shù)著時間過日子：睡前用筆在日歷上做個標(biāo)記，叉號代表又熬過去了一天，對號則代表這天過得還可以。她一直覺得自己是孩子們的負(fù)擔(dān)，尤其是前幾個療程之后，隨著經(jīng)濟(jì)壓力越來越大，孫阿姨的心情也越來越差，日歷上被畫滿了叉號，就連醫(yī)生也開始擔(dān)心她能否堅持治完整個療程。畢竟，之前有不少患者都曾有錢就打一次，沒錢就不打，導(dǎo)致治療很不規(guī)范，也影響了效果。

眼看就要堅持不下去了，這時孫阿姨的女兒從病友群中得到一個好消息。病友們在這個由骨髓瘤患者自發(fā)組成的微信群里鼓勵孫阿姨一定要堅持治療，因為硼替佐米有望納入醫(yī)保集采，再等一等興許就能降價了。

2021年4月30日，包括硼替佐米在內(nèi)的廣西第二批集中帶量采購藥品落地，孫阿姨在5月就享受到這項政策的紅利：從當(dāng)期療程開始，硼替佐米單價降至298.95元，降幅達(dá)80.31%，僅一個化療療程所使用的注射劑費用從原來的12000元降到了2400元，醫(yī)保報銷后自費在千元左右，個人負(fù)擔(dān)只有原來的一個零頭。

談及這次集采，孫阿姨的女兒至今仍然十分激動：得知集采成功的消息后，病友們開心得都‘炸鍋’了！大家說得最多的就是幸虧生在好時代！感謝共產(chǎn)黨！感謝醫(yī)保！畢竟幾年前硼替佐米沒進(jìn)醫(yī)保、沒進(jìn)集采的時候，治個病要花五六十萬，很多人都賣過房子。

自言趕上好時候的孫阿姨順利做完了余下的療程，和她一起享受到集采降價福利的幾百個病友，也都堅持了下來。據(jù)統(tǒng)計，截至2022年4月30日，硼替佐米在廣西的采購量為29442支，與集采前相比累計節(jié)省采購金額3590萬元。這數(shù)字的背后，是成百上千個像孫阿姨這樣的受益患者和家庭。

用女兒的話說，如今的孫阿姨已經(jīng)從最早的不能起床，戴著尿不濕，離不開人，恢復(fù)到了能吃能喝，還能洗洗衣服，做做家務(wù)，每個月吃藥看病最多只需幾百塊錢。

說起那本日歷，孫阿姨滿臉掛笑：叉號早沒了，全都是對號！如今的她正滿懷期待地等待幾個月后的復(fù)查，我要好好活著，等著更新的治療方法研制出來，等著更多好藥降價！

國家組織藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購讓越來越多的常用藥品、高值醫(yī)用耗材大幅降價，在不斷減輕群眾看病負(fù)擔(dān)的同時，產(chǎn)品質(zhì)量與用藥可及性也在明顯提升。/新華社

企業(yè)篇

一個耗材從業(yè)者的感慨與期待

備案采購、掛網(wǎng)采購、談判采購、帶量采購……對于2008年就進(jìn)入耗材企業(yè)從事血管介入類耗材招采工作的李岷（化名）來說，每一個熟稔關(guān)鍵詞的背后，都是一段耗材集采的探索史。而她所在的公司和部門也隨著我國醫(yī)改進(jìn)程起起伏伏，從沒有專門的招采崗位，到招聘招采專員、成立招采部，再到更名為市場準(zhǔn)入部，每一步都折射出我國改革的發(fā)展與變遷。

參加工作的第一年，她就正好趕上了原衛(wèi)生部首次面向全國醫(yī)用耗材企業(yè)，旨在為全國非營利性醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)產(chǎn)品的集中采購。當(dāng)時一共包括心臟起搏器類、電生理類、心臟介入類、周圍血管介入類四類產(chǎn)品，第二年做了一次增補，后來就停止了。因為采購不帶量，所以價格降幅也不過25%—30%。此后，她又陸續(xù)經(jīng)歷了省級招標(biāo)、省級掛網(wǎng)階段，直至2020年10月，國家醫(yī)保局組織開展了冠狀動脈支架帶量采購工作，真正的醫(yī)用耗材集中帶量采購正式啟動。

力度更大、更高效、更透明、更規(guī)范，是李岷談及此輪集采與以往集采區(qū)別時反復(fù)強調(diào)的。

——力度更大

在冠狀動脈支架集采中，李岷所在企業(yè)的產(chǎn)品順利中選。支架均價從之前的1.3萬元降至700元左右，產(chǎn)品平均降價93%。這個砍價不止是‘腰斬’，簡直是砍到了‘腳脖子’，經(jīng)此一戰(zhàn)，支架價格水分?jǐn)D得差不多了。

在她看來，帶量是這次集采較此前的最大區(qū)別——無論是帶量招標(biāo)、帶量聯(lián)動，還是帶量談判，都不再單純議價，而是以量換價。

政府部門以量換價，醫(yī)藥企業(yè)也愿意以價搏量。對于很多企業(yè)來說，這是一場為了長期發(fā)展戰(zhàn)略必須要參與的競爭，也是一筆劃算的買賣——盡管單品價格看起來降了不少，但同時省去的還有灰色營銷等成本支出，又能得到市場采購量和供應(yīng)渠道上的保障，算下來市場規(guī)模會比原來進(jìn)一步擴(kuò)大，即使價位低了仍有盈余空間。

尤其是一些中型企業(yè)，有著較好的產(chǎn)品和技術(shù)，但是在原有的銷售機制和市場份額占有率下，擴(kuò)大市場真的很難。如果能夠中選，那么集采帶來的巨大需求量將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過企業(yè)以往僅靠自身力量所能開發(fā)的市場資源。李岷告訴《中國醫(yī)療保險》，所以大家的態(tài)度都非常積極，很愿意主動擁抱這場改革。

——更高效

以前的集采是各自為營、各行其是，省標(biāo)完了還有市標(biāo)，市標(biāo)完了還有縣標(biāo)，規(guī)模大些的醫(yī)院還要自己搞！招標(biāo)主體多而雜，到處出差投標(biāo)成為招采部的家常便飯。說起以前的投標(biāo)經(jīng)歷，李岷忍不住吐槽，她最夸張的一次出差經(jīng)歷是一周之內(nèi)橫跨全國東中西三省投標(biāo)，累到虛脫。

不僅如此，由于以前是現(xiàn)場遞交標(biāo)書，李岷和同事們的很多精力都用在寫標(biāo)書、打印、裝訂、蓋章、申報等流程性工作上。有時候投標(biāo)資料摞起來能有一米多高，需要男同事幫忙才能搬得動。因為文件太多、時間太緊，我們經(jīng)常是打車去投標(biāo)的路上還在不停蓋章。同樣的資料重復(fù)遞交，不同規(guī)則反復(fù)研究，這些都極大消耗了她和同事們的精力和時間，以至于同事們紛紛自嘲不是在搞標(biāo)書，就是在投標(biāo)路上。

最近幾年好多了，省級招標(biāo)后，一個省招一次，省際聯(lián)盟后就更方便了，并且可以線上申報，極大地節(jié)省了時間成本與經(jīng)濟(jì)成本。隨著招采工作日趨規(guī)范，李岷的工作重心也發(fā)生了變化，有更多時間去研究醫(yī)保與物價政策。與醫(yī)院簽約、落地執(zhí)行、平臺信息維護(hù)成了她最主要的工作內(nèi)容。

——更透明

鏟除帶金銷售的土壤強勢擠壓醫(yī)療回扣空間醫(yī)療環(huán)境更加透明……很多業(yè)內(nèi)人士對于此次集采帶來的效果如是評價。對此，李岷深有體會：不僅是患者，企業(yè)也苦于帶金銷售。

眾所周知，藥價高企的源頭在于龐大的運營與商務(wù)成本，復(fù)雜的銷售和流通環(huán)節(jié)。一個耗材從廠家進(jìn)入醫(yī)院往往要經(jīng)過平臺商、一級經(jīng)銷商、二級甚至三級經(jīng)銷商，需要各種市場、銷售、商務(wù)和公關(guān)人員。這種銷售模式下，成本不過幾百塊錢的支架經(jīng)過層層加價，最后到患者手中就變成了一萬多塊。李岷坦言，其實真正落到廠商口袋里的錢并不算多，多數(shù)都花在了經(jīng)銷與流通環(huán)節(jié)，藥商、藥代分走了大塊蛋糕。

隨著價格水分被擠壓，銷售環(huán)節(jié)被簡化，耗材行業(yè)也面臨著重新洗牌。李岷說，為了應(yīng)對新形勢，她所在的公司加大了對銷售人員的技術(shù)培訓(xùn)。相比藥品，耗材種類繁多、規(guī)格多樣、型號復(fù)雜，尤其是高值耗材的使用具有一定技術(shù)門檻，銷售人員必須要結(jié)合臨床使用情況就產(chǎn)品技術(shù)特點進(jìn)行推廣。

在她看來，從過去單純的產(chǎn)品供應(yīng)商到如今的產(chǎn)品與服務(wù)提供商，企業(yè)在轉(zhuǎn)變角色的同時，也為醫(yī)院和患者帶來更好的服務(wù)。

——更規(guī)范

招采工作離不開價格監(jiān)測，這需要企業(yè)及時、全面、準(zhǔn)確地收集各方價格信息。以往，制作產(chǎn)品價格匯總表是李岷最撓頭的事情。

由于名稱不統(tǒng)一、分類標(biāo)準(zhǔn)不明確，同樣的耗材在不同省份、不同城市甚至不同醫(yī)院間的叫法都不一樣。我們做價格分析時，有時連自己產(chǎn)品的全國最低采購價格都摸不準(zhǔn)，更不要說與其他產(chǎn)品做比對了。李岷說，不僅是企業(yè)，集采管理機構(gòu)的工作人員也會經(jīng)常抱怨這個問題。

國家醫(yī)保局成立后，發(fā)布了統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)用耗材分類標(biāo)準(zhǔn)和代碼體系，信息不透明這個問題迎刃而解。編碼可比對為企業(yè)進(jìn)行市場分析和參與招標(biāo)提供了極大便利；一地申請，全國通用則大大減輕了企業(yè)參加各地招采時重復(fù)報送產(chǎn)品信息的壓力與負(fù)擔(dān)。

價格可溯是李岷對耗材實現(xiàn)網(wǎng)上集采的一大認(rèn)可。企業(yè)登錄集采平臺的賬號，就可以看到相關(guān)的價格信息，各項數(shù)據(jù)一覽無余。未來，我們希望國家能夠建成全國統(tǒng)一的價格數(shù)據(jù)庫，真正實現(xiàn)價格信息共享，這也是所有耗材人的期待。

醫(yī)院篇

一場接力賽的最后一公里

如果說集采是一場接力賽，那么以量換取藥品和耗材的大幅度降價，只能說是跑完了上半程，下半程的接力棒則握在醫(yī)院手中。只有每個參與者都全力以赴，才能合力保障患者既能買得起，也能買得到、用得上、用得安全。

高凌（化名）是北京市一家三甲醫(yī)院的藥事部主任，也是所在醫(yī)院參與這場接力賽的握棒人。此前，她的主要職責(zé)是促進(jìn)醫(yī)院合理用藥、保障用藥安全；自2019年4月4+7試點在北京落地后，她又多了一項工作——既要確保中選藥品優(yōu)先使用，又要保障患者的合理用藥需求。

這件事聽起來似乎不難，真正落實可絕非易事。好在醫(yī)院特別支持此項改革。2019年3月23日北京市召開帶量采購改革工作會議之后，醫(yī)院就立即成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，由院黨委書記和執(zhí)行院長擔(dān)任組長，制定了實施方案，組建了藥事、醫(yī)療管理、信息、宣傳動員、培訓(xùn)、財務(wù)等多個工作組。可以說是舉全院之力做好這項利國利民的事業(yè)。高凌回憶道。

經(jīng)過多次調(diào)研、反復(fù)研討，醫(yī)院確定了一套長效機制：事前，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，向患者宣教政策，提高大家對政策的認(rèn)識水平；事中，對藥品品種、用量、占比和金額精準(zhǔn)監(jiān)管，密切監(jiān)測中選藥物的不良反應(yīng)，確保用藥安全；事后，通過考核機制對醫(yī)務(wù)人員予以激勵。

集采落地的最后一公里在醫(yī)院，而醫(yī)院內(nèi)部最終完成藥品更替的是醫(yī)生，只有確保臨床醫(yī)生‘知其然，且知其所以然’，才能確保他們更加積極地配合并執(zhí)行。為此，高凌和她的團(tuán)隊精心編制了培訓(xùn)大綱，內(nèi)容包括國家制定集采政策的初衷與目標(biāo)，改革的具體方案、執(zhí)行時間及執(zhí)行范圍，本院涉及的品種及相關(guān)調(diào)整，與患者溝通的方式及措辭，出現(xiàn)緊急情況時的應(yīng)對舉措，等等。同事們在實際培訓(xùn)中設(shè)置了多個層級，對于重點科室（如心臟中心、神經(jīng)內(nèi)科）、重點崗位（如門診組長、護(hù)士長咨詢臺）開展專項專題培訓(xùn)。

為確保工作順利進(jìn)行，醫(yī)院還綜合考慮了藥品規(guī)格的使用順應(yīng)性、藥物的經(jīng)濟(jì)性、藥品包裝的適宜性、藥品質(zhì)量的信譽度等因素，及時對醫(yī)院采購藥品目錄進(jìn)行了調(diào)整，確保本院涉及的中標(biāo)品種全部納入醫(yī)院藥品目錄，增加了帶量品種的配比；并將中選藥品列在HIS系統(tǒng)通用名項下所有藥品的第一行，鼓勵醫(yī)生優(yōu)先選用中選藥品。

盡管如此，高凌所在的醫(yī)院在實際執(zhí)行過程中還是遇到了兩大困難。一是臨床醫(yī)生對于仿制藥療效的擔(dān)憂，主要集中于急性病、危重病的救治。對此，醫(yī)院重點做好臨床科室和患者的分類管理，在確保集采任務(wù)落實的同時，保障危重癥患者的救治。高凌一再強調(diào)，要充分考慮患者對療效和安全的需要，尤其是對有基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，在藥物替代時要特別謹(jǐn)慎，不能單純?yōu)榱送瓿扇蝿?wù)而損害患者的健康利益。二是患者對于集采藥品質(zhì)量的擔(dān)憂。集采剛落地時，患者普遍抱有一分錢一分貨仿制藥質(zhì)量不如原研藥的心態(tài)，醫(yī)院通過舉辦患者講堂、印制宣傳冊、推送科普視頻等方式向患者介紹集采政策，解釋國家對于入圍藥品的質(zhì)量和療效有著非常嚴(yán)格的要求，并讓患者自愿替代使用。

集采帶來的好處是實實在在的，患者很快就有了切身體會。陳大爺是一位冠心病患者，需要長期服用抗血栓藥（硫酸氫氯吡格雷片）。他記得非常清楚，2002年剛患病時，7片裝的一盒藥需要140多塊錢，平均1片就要20塊錢；2017年實行藥品陽光采購后，一盒藥賣108塊錢，平均每片藥15塊錢左右；2020年集采后，一盒藥降到了24塊錢。現(xiàn)在一盒藥的價格相當(dāng)于以前的一片藥，我一個月吃四盒，每月差不多能省出來500塊錢，一年下來就是六千塊。陳大爺算得明白，這相當(dāng)于每個月多發(fā)了一筆退休金。

持同樣感受的還有李阿姨。作為一個患有高血壓10余年的老病號，她長期服用的硝苯地平控釋片，原來一盒藥要38元，如今只需20元；氯沙坦鉀氫氯噻嗪片也從原來的每盒75元降到了54元。

在做好引導(dǎo)的同時，高凌和她的團(tuán)隊也格外關(guān)注用藥風(fēng)險評估和不良反應(yīng)監(jiān)測，一是加強對帶量品種尤其是相關(guān)替代藥品的處方審核和點評，確保藥品合理使用；二是加強對一品多規(guī)宜混藥品的風(fēng)險管理，通過人員培訓(xùn)、藥品擺放、信息提醒等多種手段，規(guī)避調(diào)劑差錯風(fēng)險；三是加強藥品質(zhì)量巡查與不良反應(yīng)監(jiān)測，確保及時發(fā)現(xiàn)問題。集采后，不僅是仿制藥降價了，同時也聯(lián)動下調(diào)了相應(yīng)非中選原研藥的價格，大幅降價使得藥品可及性和患者用藥依從性大大提高，這也間接提高了用藥合理性。

三年前，高凌的團(tuán)隊曾經(jīng)做過一項數(shù)據(jù)分析，4+7落地后最初三個月的數(shù)據(jù)與往年同期相比，全院涉及帶量采購品種的醫(yī)保患者次均費用從686.7元下降到413.1元，全院相同通用名及相同藥理作用的藥品總費用從2291.84萬元下降到1331.38萬元，兩項降幅均在40%左右。

經(jīng)過三年多的運行，高凌所在的醫(yī)院平穩(wěn)有序地完成了帶量品種的采購任務(wù)，未出現(xiàn)負(fù)面輿情及藥品不良事件。2021年，全院正在執(zhí)行的集采任務(wù)共計136項，中標(biāo)藥品和同種藥品采購金額共計1.4億，中標(biāo)藥品使用比例幾何平均值為34.37%。

在高凌看來，集采的價值與意義遠(yuǎn)不止降價，還帶來了藥品費用占比下降，醫(yī)院內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化。進(jìn)一步說，降低常見病、慢性病的藥品費用，可緩解國家談判藥品、創(chuàng)新藥品對次均藥費的影響；對于實行醫(yī)保總額預(yù)算管理及DRG付費改革的醫(yī)療機構(gòu)來說，醫(yī)院可以將結(jié)余留用的醫(yī)保資金用于新技術(shù)、新方法、新藥品的使用。長遠(yuǎn)來看，集采還促進(jìn)了各級醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄的統(tǒng)一，也有助于患者從三級醫(yī)療機構(gòu)向基層醫(yī)療機構(gòu)的下沉。可以說，集采小切口撬動了大醫(yī)改。

如今，國家組織的第7批藥品集采正式啟動，高凌和她的團(tuán)隊早已學(xué)會了從容應(yīng)對：集采就是醫(yī)保的新常態(tài)。回顧以前落地執(zhí)行中遇到的情況，感覺就像爬山，翻過了山頭，就不必再去想當(dāng)初的困難。我們現(xiàn)在要做的是爬上下一個山頭，迎接更大的挑戰(zhàn)。（ZGYB-2022.07）

來源 | 張琳 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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