編譯：Carol 來源：腫瘤資訊
近期，美國臨床腫瘤協會在嚴格審查、評估美國放療腫瘤學協會針對口咽鱗細胞癌放射治療的臨床實踐循證醫學指南之后，在腫瘤領域頂級期刊Journal of Clinical Oncology發表了ASTRO指南，并詳細列出了治療方案的推薦程度和證據級別。我們在此一睹為快。
美國放療腫瘤學協會（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）頒布的、口咽鱗細胞癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma，OPSCC）放射治療的臨床實踐循證醫學指南在經過美國臨床腫瘤協會（ASCO）對臨床準確性和評價方法學等的嚴格審核和查證后，終于獲得ASCO支持、并于2017年10月24日發表于ASCO期刊Journal of Clinical Oncology。該指南針對口咽鱗癌的根治性放療聯合系統性治療、原發癌根治術后或誘導化療后的輔助放療（聯合或不聯合系統性化療）、以及放療的劑量、分割、靶區設計等問題做了詳細推薦。
一、 指南核心問題：
根治性放療和輔助放療在口咽鱗細胞癌治療中分別扮演什么角色？
二、 指南適應人群：
不同分期的口咽鱗細胞癌患者
三、 ASTRO推薦詳情：
ASCO專家小組聲明，ASCO審核支持的指南中有以下修正：
（1）口腔鱗癌的放療建議并不會因人乳頭狀瘤病毒（HPV）狀態不同而有所改變。關于HPV作為口腔鱗癌危險分層因素的臨床試驗尚在進行中，目前尚不可對此做出指向明確的推薦。
（2）該指南使用的腫瘤分期是基于第7版AJCC分期指南。第8版AJCC分期指南將會在2018年1月1日正式啟用；其中將有較大改變，包括部分情況下的分期下調、HPV狀態分組等。
1. 口咽鱗癌的根治性放療聯合系統性治療：
（1） IVA – IVB期口咽鱗癌（AJCC分期）：
1） 接受根治性放療的IVA – IVB期口咽鱗癌患者，需同期聯合使用間歇性高劑量順鉑（推薦強度：強；證據級別：高）；
2） 不能耐受高劑量順鉑治療的IVA – IVB期口咽鱗癌患者，可使用根治性放療、同期聯合西妥昔單抗或卡鉑/5-氟尿嘧啶（推薦強度：有條件推薦；證據級別：高）；
3） 不能耐受高劑量順鉑治療的IVA – IVB期口咽鱗癌患者，可考慮接受根治性放療、同期聯合順鉑每周方案，但需綜合平衡患者的治療意愿和目前尚缺乏前瞻性臨床試驗證據的現實（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）；
4） 接受根治性放療的IVA – IVB期口咽鱗癌患者，同期方案中西妥昔單抗與化療不能聯合使用（推薦強度：強；證據級別：高）；
5） 接受根治性放療的IVA – IVB期口咽鱗癌患者，不能使用動脈內化療（推薦強度：強；證據級別：高）。
（2） III期口咽鱗癌（AJCC分期）：
1) T3、N 0-1的III期口咽鱗癌患者，需聯合根治性放療與同期系統性治療（推薦強度：強；證據級別：中等）；
2) 需要根治性放療的、T1-T2 N1的III期口咽鱗癌患者，如果有區域復發的高危因素，需要聯合同期系統性治療，但需綜合平衡患者的治療意愿和目前尚缺乏前瞻性臨床試驗證據的現實（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）。
（3） I - II期口咽鱗癌（AJCC分期）：
需要根治性放療的、I - II期口咽鱗癌患者，不需同期聯合使用系統性治療（推薦強度：強；證據級別：低）。
2. 口腔鱗癌根治術后的輔助放療（聯合或不聯合系統性放療）：
（1） 手術切緣病理陽性和/或轉移淋巴結包膜外擴散的患者：
1） 手術切緣病理陽性和/或轉移淋巴結包膜外擴散的患者接受術后輔助放療時、需同期聯合間歇性高劑量順鉑治療；其中，高危因素包括無HPV感染、轉移淋巴結包膜外腫瘤擴散程度或浸潤深度等（推薦強度：強；證據級別：中等）；
2） 不能耐受間歇性高劑量順鉑治療的患者，可考慮術后輔助化療、同期聯合順鉑每周方案，但需綜合平衡患者的治療意愿和目前尚缺乏臨床試驗證據、支持該方案的現實（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）；
3） 不能耐受順鉑為基礎的同期放化療方案、但存在較多高危因素的術后患者，可不聯用同期系統性治療、單純接受術后輔助放療；但是，需要經過詳細討論該方案相關的高復發風險和未知的獲益（推薦強度：強；證據級別：中等）；
4） 需要接受術后輔助放療的口咽鱗癌患者不應同期聯合卡鉑每周方案（推薦強度：強；證據級別：中等）；
5） 需要接受術后輔助放療的口咽鱗癌患者，不可同期單用西妥昔單抗、或西妥昔單抗聯合化療；上述方案相關的研究目前仍在進行中（推薦強度：強；證據級別：低）；
6） 需要接受術后輔助放療的口咽鱗癌患者，不可同期單用絲裂霉素C、或絲裂霉素C聯合博來霉素；上述方案目前仍缺乏臨床證據和使用經驗（推薦強度：強；證據級別：中等）；
7） 術后輔助放療無需聯合同期或序貫性輔助化療（推薦強度：強；證據級別：高）。
（2） 針對存在中危病理因素【比如，淋巴血管侵犯（LVI）、周圍神經侵犯（PNI）、T3 – T4腫瘤或淋巴結轉移陽性等】的口咽鱗癌患者：
1） 存在中危因素的患者，接受術后輔助放療時、無需常規聯合同期系統性腫瘤（推薦強度：強；證據級別：中等）；
2） 存在中危因素、手術過程和/或病理診斷中提示存在區域復發高危因素的口咽鱗癌患者，可考慮術后輔助放療、同期聯合順鉑為基礎的化療，但需要綜合平衡患者的治療意愿和目前尚缺乏臨床試驗證據的現實；其他系統性治療方案僅可應用于相關臨床試驗中（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）；
3） T3 – T4口咽鱗癌患者需要接受術后輔助放療（推薦強度：強；證據級別：低）；
4） 病理證實的N2或N3口咽鱗癌患者需要接受術后輔助放療（推薦強度：強；證據級別：低）；
5） 因目前單純手術的臨床預后尚缺乏臨床試驗證據支持，病理證實的N1、且無淋巴結包膜外轉移的口咽鱗癌患者，可以考慮術后輔助放療，但需要綜合平衡患者的治療意愿（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）；
6） 因目前單純手術的臨床預后尚缺乏臨床試驗證據支持，病理證實的淋巴血管侵犯（LVI）、和/或周圍神經侵犯（PNI）可以作為獨立危險因素、考慮術后輔助放療；但需要綜合考慮患者的治療意愿（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）。
（3） 無病理性危險因素的口咽鱗癌患者：
僅針對存在腫瘤區域復發的臨床或手術高危因素的患者，即使無已知的病理性危險因素，也可考慮術后輔助放療；但需綜合平衡患者的治療意愿、以及放療的潛在獲益和風險（推薦強度：有條件推薦；證據級別：低）。
3. 口咽鱗細胞癌患者的誘導化療：
口咽鱗細胞癌患者無需常規使用誘導化療風險（推薦強度：強；證據級別：高）。
4. 口咽鱗細胞癌患者放療的推薦劑量、分割、靶區方案（聯合或不聯合系統性治療）：
（1） 非手術的根治性放療：
1） III – IV期口咽鱗癌患者，其原發腫瘤及轉移淋巴結病灶區域需接受總劑量70Gy的7周方案，可選標準根治性放療的每日一次方案（推薦強度：強；證據級別：中等）；
2） 存在臨床和影像學上腫瘤微轉移風險的、病理陰性的區域，可考慮50Gy的2Gy或稍高分割分次等效生物劑量 （推薦強度：強；證據級別：低）；
3） 接受根治性放療的IVA-IVB期口咽鱗癌患者，如未接受同期系統性治療，可選擇非常規分割（altered fractionation）（推薦強度：強；證據級別：高）；
4） 接受非常規分割方案的患者可考慮調強放療或超分割放療，但目前尚無頭對頭試驗證實二者中更優的方案，需考慮患者的治療意愿（推薦強度：有條件性推薦；證據級別：高）；
5） 接受同期系統性治療的口腔鱗癌患者可考慮標準每日一次放療方案或調強分割方案，但目前尚無證據證實兩種方案的風險和獲益，需考慮患者的治療意愿（推薦強度：有條件性推薦；證據級別：高）；
6） 需要接受根治性放療的T3 N0-1期口腔鱗癌患者，如無聯合同期系統性治療，可考慮非常規分割放療（推薦強度：強；證據級別：中等）；
7） 接受單獨根治性放療的T1-2 N1 或T2 N0期口腔鱗癌患者，如果臨床考慮存在腫瘤區域復發的高危因素，可使用非常規分割放療；但因缺乏臨床證據支持該方案，需綜合平衡患者的治療意愿（推薦強度：強；證據級別：中等）。
（2） 術后輔助放療的口腔鱗癌患者：
1） 如果存在手術切緣的微小轉移陽性病灶、轉移性淋巴結包膜外侵犯轉移等，術后輔助放療可選2 Gy分割的每日一次放療方案，放療總劑量達60 Gy至 66 Gy（推薦強度：強；證據級別：中等）；
2） 2 Gy分割的每日一次放療、放療總劑量達60 Gy至 66 Gy的術后輔助放療方案，無需同期聯合系統性治療（推薦強度：有條件性推薦；證據級別：弱）；
3） 如果不存在手術切緣的微小轉移陽性病灶、轉移性淋巴結包膜外侵犯轉移等高危因素，術后輔助放療可以針對腫瘤床已經侵犯、轉移的淋巴結區域、進行每日一次分割放療方案，放療總劑量達55 Gy至 60 Gy（推薦強度：強；證據級別：中等）。
（3） T分期較早期的扁桃體癌：
1） 如果扁桃體癌患者為絕對單側性病灶（無上顎軟組織擴散或舌頭基底部侵犯）、T1-T2以及N0-N1，可選用單側放射治療（推薦強度：強；證據級別：中等）；
2） 如果扁桃體癌為相對單側性病灶（上顎軟組織侵犯小于1 cm，無舌頭基底部侵犯）的T1-T2、N0-N2b期，且無淋巴結包膜外侵犯的臨床證據或影像學證據，可選用單側放射治療；但需要綜合評估單側治療的獲益與對側結節潛在復發及后續挽救性治療的風險，并結合患者的治療意愿（推薦強度：有條件性推薦；證據級別：低）。
參考文獻
http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.73.8633
責任編輯：腫瘤資訊-宋小編